“A cada 23 minutos, um jovem negro morre no Brasil”. Essa é uma frase que se popularizou a partir de uma campanha das Nações Unidas de 2017 e que chama a atenção para as mortes violentas por trás da desigualdade racial no país. É um problema histórico, mas ainda atual e que abre, ao mesmo tempo, uma janela de debate para as condições de vida e saúde da população negra no Brasil. Os brasileiros negros não só morrem violentamente mais do que os brancos, como têm, na maioria, acesso à educação, emprego e habitação precarizados. Esses fatores contribuem para piores desfechos de saúde e devem ser ponto de atenção para os formuladores de políticas públicas, sobretudo quando observados sob o ponto de vista demográfico, pelo fato de pretos e pardos corresponderem a mais da metade da população brasileira.

Vale fazer uma breve menção histórica que remonta ao Brasil Colonial. Além de ter sido um dos últimos países da América a abolir a escravidão, o Brasil foi um dos que mais sofreram os seus efeitos perversos. Em paralelo, as leis abolicionistas propostas, apesar de importantes para o processo de consolidação da abolição, configuraram-se de forma paliativa, denotando um processo inconclusivo. 

Inconclusivo não sob uma ótica jurídica, mas sim processual, levando em consideração que há uma construção de cidadania inacabada, seja pela ausência de políticas inclusivas de integração dos escravizados à sociedade, ou por meio da incipiente manutenção de uma lógica de discriminação racial, ainda presente nas relações sociais e econômicas. O resultado é o que o teórico Silvio Almeida define como “racismo estrutural”, caracterizado “tanto como uma ideologia, quanto como uma prática de naturalização da desigualdade”. 

Sob o ponto de vista das políticas de saúde, a relação com o racismo estrutural mostra-se ainda mais evidente, quando a população negra, principal usuária e dependente do SUS, respondendo por 67% do total de usuários, é o grupo social que possui os piores indicadores de saúde, com números assustadores de mortalidade. Pesquisas amostrais do IBGE revelaram que 65% dos óbitos maternos em 2018 foram de mulheres negras; entre 2011 e 2020 a população negra apresentou maior prevalência de casos de tuberculose; mulheres negras e jovens entre 20 a 29 anos representam a maior população afetada pela sífilis.  

Os resultados provêm, em grande medida, das condições de insalubridade em que a vive população negra. De acordo com o último Censo (2010), 79% dos negros não possuíam banheiro em casa; 69% residiam em locais sem coleta de lixo e 62%  sem água encanada. As estatísticas mais atuais, de forma simultânea, apresentam cenários ainda mais preocupantes: no contexto da pandemia de Covid-19, a insegurança alimentar, aumentou significativamente, recaindo, em maior parte, sobre lares chefiados por pessoas negras (66,8%). Outro ponto é o fato de a população negra não conseguir cumprir o isolamento social e os devidos protocolos de higienização, uma vez que precisam trabalhar, e a natureza de suas atividades obriga-os a ficarem expostos constantemente. 

Complementarmente, a literatura evidencia o racismo estrutural não só em situações atípicas – como em uma pandemia – mas cotidianamente. Segundo estudo da pesquisadora Jurema Werneck, as (baixas) condições de saúde mais comuns na população negra podem ser divididas em: geneticamente determinadas, adquiridas (derivadas de condições socioeconômicas desfavoráveis), de evolução agravada ou condições fisiológicas alteradas por condições socioeconômicas. A diabetes mellitus, por exemplo, acomete 50% mais mulheres negras do que brancas, enquanto a tuberculose e a hipertensão arterial acometem 57,5% e 27%, respectivamente. 

Apesar dos inúmeros problemas vividos por negros e que se somam à ausência de políticas públicas para essa população, é necessário destacar as iniciativas que buscam mitigar esses problemas da saúde pública voltadas a categoria, como é o caso da  Política Integral de Saúde da População Negra (PNSIPN). Publicada em 2009 como fruto do Grupo de Trabalho Interministerial, a PNSIPN tem como base dois eixos fundamentais: I) definir objetivos, responsabilidade de gestão e estratégias voltadas para melhorias da saúde da população negra usuária do SUS e II) garantir maior grau de equidade em referência à efetivação do direito humano à saúde da população negra. A partir da publicação da PNSIPN,  avanços foram alcançados, entre eles a produção de conhecimento acadêmico na área, criação de áreas e comitês técnicos voltados para o segmento e a aprovação da Resolução 344/2017 sobre a questão do preenchimento do quesito raça/cor, incentivando a mensuração de dados epidemiológicos sobre a saúde da população negra. 

Apesar dos avanços, os desafios ainda se sobrepõem, associados, em grande medida, a aspectos estruturais e orçamentários. Desde sua criação, a PNSIPN só foi implementada em apenas 28% dos municípios brasileiros, indicando  baixa adesão em território nacional, ao passo que, destes 28%, menos de 10% possuem comitês de monitoramento para avaliar o impacto da Política sobre a saúde da população.  Do ponto de vista orçamentário, nota-se um total apagão no governo federal e no Ministério da Saúde dos programas voltados à melhoria da saúde da população negra e às pautas antirracistas. O último  foi em 2016, o Programa 2034, contido no Plano Plurianual (2016-2019). 

É, portanto, imprescindível fomentar debates que retomem o papel de relevância e protagonismo da PNSIPN no combate às desigualdades. Afinal, conforme apontado pelo Comitê Técnico de Saúde da População Negra, “reconhecer que as práticas racistas estão dentro dos modelos de atenção à saúde e buscar a transformação desse cenário devem ser objetivo de todos envolvidos com o cuidado em saúde e com as instâncias de gestão”. Os indicadores de saúde  reforçam a necessidade de implementação da PSNIPN para  estados e municípios e expansão do nível de monitoramento, tendo em vista que há instrumentos e metodologias estruturadas para esse processo.

O Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS), instituição voltada às políticas públicas em saúde, pautado por evidências e reconhecendo o seu papel como fomentador desse debate, reforça o  compromisso em  contribuir para um sistema público de saúde mais equânime, considerando a urgência da mitigação das mazelas e idiossincrasias que a população negra brasileira enfrenta, por meio da defesa de pautas fundamentais  como a PNSIPN.    

Beatriz Almeida é graduada em Políticas Públicas e assistente de políticas públicas do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS).

Jéssica Remédios é educadora física, mestre em Epidemiologia e pesquisadora de políticas públicas do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS).

Maria Letícia Machado é cientista política, pós-graduanda em liderança e gestão pública e pesquisadora de políticas públicas do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS).

Victor Nobre é estudante de Economia e pesquisador de políticas públicas do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS).

Em mais um 13 de maio, lembramos a data da sanção da lei que, há 133 anos, determinou o fim da escravatura no Brasil. Ao contrário do que sugere o termo abolição, a data deve ser lembrada pelas desigualdades e violências a que segue submetida a população negra brasileira — 56% da população do país. A ideia de abolição inconclusa reflete um processo de construção de cidadania inacabado e que  continua operando a lógica da escravidão e seus efeitos perversos, visíveis na forma como negras e negros vêm sendo mantidos em condições de desumanidade até os dias atuais.

A desumanização é central para pensarmos sobre as condições de saúde da população negra. Somente ocupa um lugar de proteção social aquele que partilha de humanidade e somente é um sujeito de direito aquele que é digno de vida. Portanto, pensar em um sistema de proteção à vida que seja equitativo passa, necessariamente, pela restituição das representações simbólicas de humanidade para a população negra.

A falta de reconhecimento das pessoas negras como sujeitos de direitos informa como as políticas públicas foram e são construídas no Brasil. O movimento negro, além de denunciar, há décadas, um genocídio em curso — seja por vias diretas por meio da brutalidade policial, seja pela precarização contínua e sistemática das condições de vida — reconstrói e articula soluções.

Segundo dados de 2019 da Pesquisa Nacional de Saúde, 76% das pessoas que dependiam exclusivamente dos serviços da rede SUS para prevenção, tratamento e reabilitação eram negras. Com o aumento dos autodeclarados pretos e pardos nos últimos anos, tudo indica que ainda sejam a maioria dos usuários do SUS. Entretanto, a entrada da população negra na agenda de políticas públicas de saúde é recente e ocorreu a partir da atuação organizada do movimento negro.

Desde a década de 1980, mulheres negras debatem o campo da saúde, principalmente, sobre saúde sexual e reprodutiva. A pauta da saúde da população negra ganhou maior projeção em 1995 após a Marcha Nacional Zumbi dos Palmares, quando mais de 30 mil pessoas foram à Brasília em protesto contra o racismo. Após anos de muito trabalho e alguns marcos fundamentais, em 2006, integrando membros do movimento negro em seu interior, o Conselho Nacional de Saúde aprovou a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN). Um de seus princípios básicos é a afirmação de que o enfrentamento às iniquidades raciais caminha em consonância com a universalização do direito à saúde.

A despeito de passados quinze anos de sua aprovação, apenas 193 municípios brasileiros (3% do total) adotaram a  PNSIPN. O elemento comum e constitutivo desses entraves passa, essencialmente, pelo racismo estrutural que opera como elemento basilar fora e dentro da própria política. De acordo com Jurema Werneck, o racismo institucional impossibilita que os serviços sejam ofertados com equidade, existindo  desde a falta de acesso até a discriminação direta.

É importante salientar que, à luz dos determinantes sociais da saúde, os processos de saúde-doença de uma pessoa não podem ser entendidos apenas como decorrências naturais daquele corpo, mas são, antes de tudo, uma materialização das condições de vida a que aquela pessoa é submetida.

O relatório de 2018 sobre Desigualdades Sociais do IBGE destaca que 64,2% dos negros estavam desocupados, que 12,5% da população negra residia em domicílios sem coleta de lixo e que 42,8% não possuía esgotamento sanitário. Fazer saúde passa, portanto, por políticas de emprego, cotas nas universidades e cargos públicos, saneamento básico, educação infantil, direito à alimentação e moradia digna. Ter saúde quer dizer ter bem estar físico, mental e social e não somente ausência de doenças.

O princípio de operar nessa lógica estão definidos na PNSIPN e passam, necessariamente, por (i) qualificar os registros de saúde com raça/cor; (ii) ampliar  e intensificar a agenda de pesquisas em saúde da população negra; (iii) formar e qualificar continuadamente gestores, profissionais e usuários do SUS para criar um ambiente antirracista; (iv) instituir processos de monitoramento e avaliação consistentes e (v) promover a participação da sociedade civil.

Em 2017, passou a ser obrigatório o preenchimento do quesito raça/cor em todos os formulários do SUS com vistas a possibilitar o diagnóstico das desigualdades de saúde e as razões de adoecimento dos diversos grupos étnico-raciais. Seria algo a comemorar se os dados fossem atualizados e tivessem completude considerável. No entanto, ao analisar os 132 bancos de dados do DATASUS, apenas 58,3% têm a variável raça/cor. Em contrapartida, indicadores de enfrentamento ao racismo na área da saúde foram incluídos nas Pesquisas de Informações Básicas Municipais (MUNIC) e Estaduais (ESTADIC) do IBGE.

As diferentes formas e instâncias de controle social por parte da sociedade civil, por sua vez, têm um papel essencial na reorientação do SUS para efetivação dos seus princípios e superação das desigualdades raciais em saúde. Em tempos de pandemia, a experiência negra em território brasileiro é evidenciada no que há de mais cruel e no que há de mais potente. É justamente pela força e experiência acumulada de sobreviver em cenários hostis, que o movimento negro se mobiliza para minimizar esses impactos, seja através de ações assistenciais diretas, seja na reinvindicação pela implementação das políticas públicas.

Quinze anos depois da criação da PNSIPN, são os mesmos atores políticos que seguem na incansável luta. Urge a necessidade, sobretudo em tempos de crise na saúde, de criar ambientes em que organizações sociais, institutos e fundações construam pactos para garantir a visibilidade para o tema, gerar a efervescência do campo e pressionar os setores públicos para a efetivação desta agenda, fazendo com que o SUS cumpra a sua missão de universalidade.

Iara Rolnik, Diretora de programas do Instituto Ibirapitanga.

Jéssica Remédios, Pesquisadora de Políticas Públicas do Instituto de Estudos Para Políticas de Saúde (IEPS).

Thales Vieira, Gestor de portfólio do programa Equidade racial do Instituto Ibirapitanga.

Maria Letícia Machado, Pesquisadora de Políticas Públicas do Instituto de Estudos Para Políticas de Saúde (IEPS).

Viver em coletividade depende cada vez mais da postura individual do cidadão e da capacidade e qualidade da ação coletiva da sociedade, através do Estado. Essa constatação nos coloca um desafio duplo: melhorar continuamente a qualidade dos governos, e envolver a população na formulação e implantação das políticas públicas.

Passamos de 1 bilhão de pessoas, em 1900, para cerca de 7 bilhões atualmente, tendo como consequência a ampliação do papel do Estado, o aumento da complexidade na organização dos governos e também da vida em sociedade. Já não faz mais sentido pensar que o Estado, sozinho, resolverá todos os problemas da coletividade. Além disso, passou da hora de reformarmos o Estado para que ele seja mais eficiente, eficaz, efetivo, e cumpra o papel que os tempos atuais demandam dele.

Vários problemas da sociedade como, por exemplo, os relativos à preservação do meio ambiente e da saúde, têm evidenciado a importância do envolvimento da população para a sua solução. Como fazer coleta de lixo seletiva, se cada cidadão não separar o seu lixo a partir da sua residência? Como manter a cidade limpa, se os cidadãos jogam lixo nas ruas? Será que a única solução é aumentar, cada vez mais, a estrutura dos governos que prestam esse tipo de serviço? A sociedade está disposta a assumir esse custo? Ou será que os governos também deveriam envolver a população por meio de uma campanha de educação, para conscientizá-la da importância da sua participação na manutenção de uma cidade limpa? Por outro lado, como manter os rios e lagoas livres de poluição se os governos forem incompetentes na prestação de serviços de saneamento? Esses são alguns questionamentos que mostram que hoje, mais do que nunca, viver em sociedade depende da articulação entre a participação cidadã e governos competentes.

No governo FHC, tivemos um bom exemplo de articulação entre ação do Estado e a participação dos cidadãos: o controle do uso da energia elétrica para evitar um apagão generalizado, algo que seria mais danoso para a sociedade. O governo estabeleceu meta para o consumo de cada residência e as famílias priorizaram de que forma consumir a sua cota de energia. Este episódio mostrou a importância da liderança do Estado e da mobilização da população em torno das políticas públicas.

Isso ocorre também na área da saúde. Como fazer ações de promoção à saúde que envolvam a incorporação de hábitos como alimentação saudável e a prática de exercícios físicos, sem estimular o protagonismo do cidadão nos cuidados com a própria saúde? A prevenção para um conjunto de doenças pressupõe um estilo de vida com práticas saudáveis. O papel do governo, nesse caso, é fornecer informações e atendimento adequado, de forma que o cidadão possa tomar a decisão mais condizente com sua saúde.

O combate à dengue é um caso clássico. Como eliminar o mosquito da dengue sem a participação da população, uma vez que 80% dos focos estão dentro das casas? Outro exemplo é a vacinação: como vacinar a população, se ela não estiver consciente da sua importância para prevenir doenças? Hoje em dia, a pandemia da COVID-19 escancarou a necessidade da participação de todos os cidadãos e da capacidade de liderança dos governos para superar esse grave problema de saúde pública.

Esse novo imperativo de comportamento solidário não é só uma questão de compaixão pelo outro. A atitude individual promove uma melhor qualidade de vida para mim e para todos. Como explicou Alexis de Tocqueville em seu clássico “Democracia na América”, analisando a cultura americana que combinava um forte individualismo com participação comunitária, é o “interesse bem compreendido”; ou seja, os americanos compreendiam que, além de cuidar do interesse próprio, era preciso cuidar do interesse coletivo.

No entanto, o envolvimento da sociedade pressupõe um governo confiável, reconhecido pela população como um aliado na melhoria de suas condições de vida. Esse é um desafio que ainda não superamos, conforme podemos constatar pela baixa credibilidade das nossas instituições governamentais, repetidamente mostrada nas pesquisas de opinião. Segundo pesquisa do Latinobarômetro, entre 2008 e 2018, o percentual de latino-americanos que declararam ter pouca ou nenhuma confiança nos respectivos governos subiu de cerca de 55% para mais de 70%. A prestação de serviços públicos desempenha um papel importante na construção dessa credibilidade; diariamente milhões de pessoas procuram os órgãos governamentais, e a experiência do usuário quanto à qualidade do atendimento pode contribuir para melhorar ou piorar a confiança da população na administração pública. Essa é uma das razões pelas quais precisamos incorporar, definitivamente, a reforma da gestão pública na agenda política permanente do país.

Os tempos atuais têm demonstrado que muitos problemas enfrentados pela sociedade devem ser enfrentados coletivamente, envolvendo governos e participação civil. Aqui comentei apenas sobre saúde e meio ambiente.

Parece não haver outra saída para o avanço civilizatório senão o estímulo da solidariedade, da consciência cívica e a melhoria da qualidade dos governos.

Ricardo de Oliveira é engenheiro de produção, foi Secretário Estadual de Gestão e Recursos Humanos do Espírito Santo de 2005 a 2010 e Secretário Estadual de Saúde do ES de 2015 a 2018. Autor dos livros: Gestão Pública – Democracia e Eficiência, FGV/2012 e, Gestão Pública e Saúde, FGV 2020. Conselheiro do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS).